HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2019
  • Hoi nghi Khoa hoc 2019
Cuoc chien voi SARS-CoV-2 cua nhan vien y te Dieu it nguoi biet ve nhung bo quan ao chong dichQuyet dinh thanh lap Ban to chuc su kien Khoa hoc Hoi YHDP Viet NamSU THAY DOI KHANG NGUYEN VIRUS CUM  VAI TRO CUA VIEC TIEM VACCINE CUM TRONG DAI DICH COVID-19GSTS DANG DUC ANH DUOC BO NHIEM LAI CHUC VU VIEN TRUONG VIEN VE SINH DICH TE TRUNG UONGThao go nhung rao can cung CDC cac tinhHoi nghi Ban chap hanh Hoi Y hoc du phong Viet NamKet qua thi dau giai Bong ban Hoi Y hoc Du phong lan thu nhat 2019THONG CAO BAO CHI TRIEN LAM QUOC TE CHUYEN NGANH Y DUOC VIET NAM  VIETNAM MEDI-PHARM 2019Thong bao Hoi thao khoa hoc Viem nhiem phu khoa Thuc trang va Giai phap
Liên hệ trực tuyến
Hỗ trợ kĩ thuật
Hỗ trợ kĩ thuật
Đặt tạp chí
tapchiyhocduphong.vn
TIN TIÊU ĐIỂM

Hiệu quả về y tế và chi phí tài chính của các chiến lược giảm tiêu thụ muối và kiểm soát sử dụng thuốc lá


Năm 2005, Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đặt ra mục tiêu toàn cầu giảm tỷ lệ tử vong do các bệnh mạn tính (bệnh không lây nhiễm) mỗi năm 2%. Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát xem trong vòng 10 năm, bằng việc thực hiện các chương trình can thiệp dựa vào cộng đồng, bao nhiêu trường hợp đáng lẽ tử vong đã được cứu sống, đồng thời tính toán  các chi phí tài chính của những can thiệp này. Chúng tôi lựa chọn 2 can thiệp: Giảm 15% mức tiêu thụ muối trong quần thể, và thực hiện 4 nội dung cơ bản trong Công ước khung của WHO về kiểm soát thuốc lá (FCTC). Chúng tôi sử dụng các phương pháp trong chương trình đánh giá nguy cơ so sánh của WHO (WHO Comparative Risk Assessment project)  để ước lượng các xu hướng trong phân bố của các yếu tố nguy cơ kết hợp với tiêu thụ muối và sử dụng thuốc lá, và để xây dựng mô hình tác động đối với tử vong của các bệnh mạn tính của 23 quốc gia, là số nước chiếm 80% gánh nặng bệnh mạn tính thuộc các nước đang phát triển.

 

 Khảo sát cho thấy trong vòng 10 năm (2006-2015), 13,8 triệu trường hợp tử vong có thể được cứu sống do thực hiện các can thiệp này, với chi phí thấp hơn 0,4 đô la /người/năm ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình thấp, 0,5-1 đô la /người/năm ở các nước thu nhập trên trung bình (căn cứ theo năm 2005). Các chiến lược can thiệp dựa vào quần thể này có thể làm giảm đáng kể tử vong do bệnh mạn tính, đóng góp cơ bản (và có thể hỗ trợ được) vào việc đạt tới mục tiêu toàn cầu để phòng chống các bệnh mạn tính.

 

Dự phòng bệnh mạn tính: Hiệu quả về y tế và chi phí tài chính của các chiến lược giảm tiêu thụ muối và kiểm soát sử dụng thuốc lá 


Giới thiệu

 

Tám mươi phần trăm các trường hợp tử vong toàn cầu do bệnh mạn tính là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, và chủ yếu là các bệnh tim mạch, ung thư, bệnh phổi mạn tính và đái tháo đường. Những thay đổi về nhân khẩu học ở những nước này được dự đoán sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong do những nguyên nhân này từ trên 50% năm 2002 lên 61% năm 2015 [1].

 

Chương trình đánh giá nguy cơ so sánh của WHO (The WHO Comparative Risk Assessment project)  ước tính số trường hợp tử vong tiềm tàng do bệnh mạn tính mà đáng lẽ có thể cứu sống nếu giảm thiểu các yếu tố nguy cơ chính [2]. Trong bài viết này và các bài tiếp theo của chủ đề này, chúng tôi sẽ nhắm vào đánh giá một số chiến lược can thiệp lựa chọn - để có thể điều chỉnh việc mở rộng phạm vi trên cơ sở có đủ các bằng chứng và thông tin [3] - để tìm hiểu chúng có thể đóng góp những gì cho đạt được mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mạn tính 2%/năm trên thế giới trong 10 năm tới [4]. Chúng tôi áp dụng khung hoạt động của WHO cho việc phân loại các can thiệp dựa vào quần thể và cá thể bao gồm cơ bản, mở rộng và lý tưởng (dựa theo hiệu quả, chi phí, sự chấp nhận và tính khả thi) [5]. Trong bài này, chúng tôi nhấn mạnh vào 2 can thiệp dựa vào quần thể: Giảm tiêu thụ muối và kiểm soát thuốc lá. Trong bài tiếp theo sẽ đánh giá các can thiệp trong điều trị cá thể có nguy cơ cao của bệnh tim mạch [6]. Cùng với đó, các chiến lược can thiệp mức cá thể và mức quần thể này có thể là những thành tố đầu tiên trong gói phòng chống bệnh mạn tính, và từ đó những can thiệp khác có thể thêm vào.

 

Phân tích này cùng với những nỗ lực khác liên quan đến các mục tiêu thiên niên kỷ, sẽ ước lượng luỹ tích các kết quả về sức khoẻ và tài chính của việc mở rộng phạm vi các can thiệp [7,8]. Mục đích, phương pháp và các đặc tính của phân tích này khác về bản chất với việc đánh giá chi phí hiệu quả về mặt  kinh tế của các can thiệp (chúng nhằm vào việc xác định tăng hiệu suất (efficiency) hoặc loại mua tốt nhất (best buys) trong lĩnh vực y tế , và nó bao gồm tập hợp rộng hơn các hiệu quả và chi phí tiềm tàng) [5,9].

 

Nghiên cứu khác đã đánh giá chi phí hiệu quả của chiến lược giảm thiểu muối và kiểm soát thuốc lá trong bối cảnh các nước có thu nhập trung bình và thấp, và đều cho thấy hiệu quả cao (high effecient) trong sử dụng các nguồn lực xã hội [10-13].

 

 Những thông điệp chính:

 

-       23 quốc gia chiếm 80% gánh nặng bệnh mạn tính  của các khu vực có thu nhập trung bình và thấp;

 

-       Ở những quốc gia này, 13,8 triệu trường hợp tử vong có thể được cứu sống trong vòng 10 năm từ 2006 đến 2015 (8,5 triệu bởi chiến lược giảm tiêu thụ muối và 5,5 triệu do thực hiện 4 cấu phần của Khung hiệp định kiểm soát thuốc lá của WHO);

 

-       Đa số các trường hợp tử vong có thể được cứu sống  là do các bệnh tim mạch (75,6%), tiếp theo là do bệnh hô hấp (15,4%) và ung thư (8,7%);

 

-       Chi phí cho thực hiện 2 can thiệp này dưới 0,4 USD/người/năm ở các nước thu nhập trung bình và thấp, và 0,5-1USD/người/năm ở các nước thu nhập trên mức trung bình (căn cứ theo năm 2005)

 

-       Mặc dù những can thiệp này có thể cứu sống số lượng lớn các trường hợp tử vong, tuy nhiên nó chỉ chiếm một phân số nhỏ trong tổng gánh nặng  tử vong do bệnh mạn tính

 

Các can thiệp và những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

 

 Giảm tiêu thụ muối

 

Hai nghiên cứu đa phân tích đối với các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã đánh giá những tác động lâu dài của việc giảm tiêu thụ muối trong số những người có và không có tăng huyết áp. Kết quả phân tích cho thấy rằng việc giảm tiêu thụ muối ở mức vừa phải (khoảng 2-4,6g/ngày) có thể làm giảm huyết áp tâm thu ở mức độ nhỏ nhưng với số lượng lớn [14, 15]. Một trong những nghiên cứu đa phân tích này đã cho thấy mức độ giảm huyết áp tương quan với mức độ giảm tiêu thụ muối [14]. Hơn thế nữa, việc giảm tiêu thụ muối ở cùng mức độ thậm chí còn làm giảm huyết áp nhiều hơn ở những người có chỉ số huyết áp bình thường cao [14,15]. Những nghiên cứu này đã bổ sung bằng chứng quan sát rằng huyết áp tăng nhanh theo tuổi trong quần thể có mức tiêu thụ muối cao [16,17], ở những cộng đồng có mức tiêu thụ muối rất thấp thì không có tăng huyết áp liên quan đến tuổi [16,18]. Bốn nghiên cứu tiến cứu trực tiếp đánh giá tác động của tiêu thụ Na đối với tử vong do bệnh tim mạch đã cho thấy sự kết hợp dương tính giữa sử dụng muối trong chế độ ăn và tăng nguy cơ đột quỵ [19,20] và bệnh mạch vành[21,22]. WHO đã khuyến cáo không nên tiêu thụ quá 5g muối/ngày [23].

 

Ở các nước có thu nhập trung bình và thu nhập thấp, muối được sử dụng phổ biến để bảo quản thịt và cá và làm gia vị hoặc nước pha chế trong nấu ăn và trong bữa ăn [24]. Những thay đổi dơn giản trong chế độ ăn - chẳng hạn không ăn thức ăn mặn và không thêm muối khi ăn – có thể giảm 3-4,5 gam  Na tiêu thụ /ngày, tương đương với 30% lượng tiêu thụ trung bình hàng ngày [25,26]. Việc giảm tiêu thụ như trên đã đạt được  trong các can thiệp dựa vào quần thể ngắn hạn và tăng cường (intenssive) tại Trung Quốc, Jamaica, và Nigeria [27,28]. Tuy nhiên một thử nghiệm có đối chứng tại Ghana – nơi có mức tiêu thụ muối tương đối thấp – đã không cho thấy sự thay đổi về mức tiêu thụ muối (mặc dù có giảm mức huyết áp tâm thu trung bình) [29]. Việc thay đổi bằng cách sử dụng các chất như nước tương hay miso trong thực phẩm cũng có tính khả thi [30] vì nó thay thế cho muối [31].

 

Chúng tôi đã mô hình hoá (model) hiệu quả của việc giảm 15% mức tiêu thụ muối đối với huyết áp thuộc 23 nước thu nhập trung bình và thấp, là những nước chiếm 80% gánh nặng bệnh mạn tính của các nước đang phát triển (bảng 1 và bảng trực tuyến 1). Việc giảm tiêu thụ muối này có thể đạt được bằng việc tự nguyện giảm hàm lượng muối trong các thực phẩm chế biến sẵn và gia vị của các nhà sản xuất, thêm vào đó là những chương trình truyền thông đại chúng bền vững khuyến khích thay đổi chế độ ăn trong các hộ gia đình và trong cộng đồng [12,13,29,30]. Chúng tôi đã mô hình hoá những tác động phụ thuộc huyết áp của tiêu thụ muối đối với tử vong do bệnh tim mạch, và không định lượng mức độ giảm đối với các hậu quả tử vong mà huyết áp là yếu tố trung gian (ví dụ như suy thận) hoặc bởi những cơ chế khác (ví dụ như ung thư dạ dày [32])

 

Giảm thiểu sử dụng thuốc lá

 

Hiệp ước khung về kiểm soát thuốc lá của WHO (FCTC) đã đề xuất một tập hợp các chính sách để giảm các nhu cầu về thuốc lá [10,33]. Chúng tôi lựa chọn một số biện pháp kiểm soát dựa vào quần thể trong FCTC: Tăng thuế đánh vào các sản phẩm thuốc lá để giảm tỷ lệ hiện hút thuốc; thực thi cấm hút thuốc tại nơi làm việc; yêu cầu về nhãn và đóng gói các sản phẩm thuốc lá phù hợp với FCTC kết hợp với các chiến dịch nâng cao nhận thức công chúng về nguy cơ sức khoẻ của việc hút thuốc; và cấm toàn diện việc quảng cáo, khuyến mại, tài trợ liên quan đến thuốc lá. Bảng 1 ước tính thay đổi trong giá thuốc thực và trong tỷ lệ hiện hút thuốc và là kết quả của việc triển khai 4 biện pháp nêu trên trong  các chính sách của FCTC. Bảng trực tuyến 2 và 3 đã mô tả chi tiết theo quốc gia cùng với các đặc tính hành chính và nhân khẩu học [1,34-36]

 

Chúng tôi không tiến hành phân tích tương tự đối với 2 chính sách dựa vào quần thể khác trong FCTC nhằm giảm nhu cầu thuốc lá – quy định về thành phần trong các sản phẩm thuốc lá và quy định về việc công bố các thành phần trong sản phẩm thuốc lá (Điều khoản 9 và 10 của FCTC) – Do những thông tin còn dè dặt về ước lượng các tác động và nguồn lực. Tuy nhiên, chúng tôi đã thêm ước tính chi phí từ các điều tra  quốc gia hộ gia đình 3 năm một lần để khẳng định những thay đổi tỷ lệ hiện hút thuốc trên quần thể chung, bởi vì đó là cơ sở cho nhiều chiến lược can thiệp được mô hình hoá.

 

 Khung phân tích

 

Đối với từng nước trong 23 nước và trong tất cả các năm tính từ 2006 đến 2015, chúng tôi sử dụng các phương pháp trong Chương trình đánh giá nguy cơ tương đối của WHO  để ước tính tác động của việc triển khai thành công 2 chiến lược [37]. Chúng tôi tính tỷ lệ những trường hợp tử vong do bệnh mạn tính theo từng nguyên nhân cụ thể (xem bảng trực tuyến 4) mà có thể được cứu sống nếu phân bố mức trung bình của huyết áp tâm thu và mức phơi nhiễm với thuốc lá giảm xuống các mức thấp hơn (Hệ số tác động tiềm tàng “potential impact fraction”) đối với các nhóm tuổi và giới khác nhau ở người trưởng thành [37]. Các thông tin chi tiết được trình bầy trong phụ lục trực tuyến [1,2,38-42]. Chúng tôi tính toán số lượng tuyệt đối những trường hợp tử vong  có thể được cứu sống theo hậu quả từng bệnh bằng cách nhân hệ số tác động tiềm tàng với tổng tử vong  do hậu quả từng bệnh theo năm tương ứng. Chúng tôi bổ sung thêm những kết quả này để tính tổng tử vong có thể được cứu sống trong 10 năm. Các số liệu tử vong đặc trưng theo nguyên nhân đối với các bệnh liên quan đến huyết áp và sử dụng thuốc lá từ 2006 đến 2015 được lấy từ các dự báo được cập nhật trong Dự báo gánh nặng bệnh toàn cầu [1].

 

Đánh giá xu hướng phân bố của phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

 

 Can thiệp về muối

 

Chúng tôi sử dụng số liệu trong nghiên cứu tiêu thụ muối liên quốc gia (Intersalt), là một nghiên cứu toàn diện nhất được tiến hành liên tục trên quần thể cắt ngang đo lường bài tiết muối qua nước tiểu, để dự báo việc sử dụng muối nếu việc tiêu thụ muối trong tương lai tiếp tục theo các xu hướng gần đây (business-as-usual salt intake) [17]. Có rất ít những số liệu trong các nghiên cứu dọc về các xu hướng tiêu thụ muối ở các nước thu nhập thấp và trung bình, mặc dù những phân tích gần đây về mức tiêu thụ muối trung bình trong quần thể cho thấy ngoại trừ một số ít quốc gia, mức tiêu  thụ Na trung bình ít thay đổi trong vòng 20 năm qua [24]. Chúng tôi mô hình hoá trên cơ sở rằng, khi không có bất kỳ một can thiệp nào thì việc tiêu thụ muối là ổn định. Các số liệu về các mức huyết áp cơ bản năm 2006 và các dự báo (business-as-usual  projection) về huyết áp tâm thu trung bình đến năm 2015 được lấy từ cơ sở dữ liệu toàn cầu của WHO (the WHO Global InfoBase) [43]. Chúng tôi tiếp tục tính toán các tác động của giảm tiêu thụ muối dự kiến lên huyết tâm thu trung bình của quần thể. Phânt tích sử dụng mối quan hệ giữa thay đổi tiêu thụ muối và thay đổi trong huyết áp tâm thu cho từng nhóm tuổi và giới và các mức huyết áp khác nhau, đây là những kết quả từ nghiên cứu của Law và cộng sự khi so sánh giữa các quần thể [17,25,44,45].

 

 Nghiên cứu Intersalt cũng ước lượng những tác động này, nhưng không theo các nhóm tuổi hoặc giới [16], vì thế nó có thể ước lượng thấp hơn các tác động của chế độ ăn giảm muối ở những người cao tuổi, là những người có huyết cao hơn. Chúng tôi sử dụng các hệ số  từ các nghiên cứu của Law và cộng sự [17,44] trong các phân tích ban đầu, và  hệ số không hiệu chỉnh (uncorrected coefficients)  của nghiên cứu Intersalt trong phân tích độ nhạy.

 

Các chỉ số nguy cơ tương đối của tử vong được sử dụng là kết quả của giảm huyết áp tâm thu trung bình trong nghiên cứu đánh giá nguy cơ so sánh của WHO [46]. Trên cơ sở xem xét thời gian cần để nguy cơ bị loại bỏ sau khi huyết áp giảm ổn định [46], chúng tôi kỳ vọng việc loại bỏ nguy cơ sẽ cần khoảng 3 năm sau khi giảm tiêu thụ muối đối với các bệnh tăng huyết áp và bệnh mạch máu não (Loại bỏ nguy cơ - risk reversal - được định nghĩa là giảm thiểu nguy cơ ở những người đã phơi nhiễm với nguy cơ xuống mức giống như người chưa bao giờ phơi nhiễm với nguy cơ). Ngược lại, đối với hậu quả của bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác, 2/3 các trường hợp loại bỏ nguy cơ xảy ra trong 3 năm đầu tiên, phần còn lại thì trong khoảng 7 năm [46].

 

 Các can thiệp về thuốc lá

 

Chúng tôi tính toán sự phơi nhiễm cơ bản (Baseline) với thuốc lá trong mỗi nhóm tuổi và giới thông qua sử dụng các thông tin về tiền sử hút thuốc và thời gian phơi nhiễm với thuốc lá (tobacco exposure epidemic) tại từng nước và kết hợp với xu hướng các tỷ lệ tử vong do ung thư phổi từ 2006 đến 2015 như là chỉ số phản ánh  hậu quả nguy hại kết hợp với thuốc lá trong số những người đã hút hoặc đang hút thuốc [1,39,40]. Chúng tôi nhấn mạnh việc phơi nhiễm thường xuyên với thuốc lá (business-as-usual tobacco exposures) như là các “tỷ số tác động của hút thuốc -smoking impact ratios” (tỷ lệ những người hút thuốc trong quần thể nghiên cứu – là những người có tiền sử hút thuốc tích luỹ tương đương với những người ở quần thể tham khảo có tăng nguy cơ đã được đo lường trước đây – Xem phụ lục trực tuyến) [41]. Chúng tôi mô hình hoá yếu tố tăng đánh thuế ở mức có thể làm giảm tỷ lệ hút thuốc 10% căn cứ vào các số liệu gần đây về đánh thuế thuốc lá từ  các nghiên cứu của Ngân hàng thế giới  và WHO ( (Yurekli A, International Development Research Centre, Canada, and Onder Z, Bilkent University, Turkey; personal communication) [47].  Chỉ số giao động giá toàn bộ do nhu cầu -  total price elasticity of demand (Tỷ lệ phần trăm thay đổi về nhu cầu tương ứng với tăng 1% giá )  đối với các sản phẩm thuốc lá ở các nước thu nhập trung bình và thấp giao động trong khoảng -0,4 và -1,2 [48]. Ước tính khoảng từ một nửa trở lên các thay đổi nhu cầu thuốc lá dẫn đến giảm tỷ lệ hiện hút thuốc, và phần còn lại góp phần làm giảm tần suất hút thuốc ở những người đang hút thuốc. Để cho thận trọng hơn, chúng tôi tính toán rằng sự thay đổi về tỷ lệ hiện mắc (tỷ lệ phần trăm thay đổi hiện mắc tương ứng với thay đổi 1% giá) là một nửa của giao động giá toàn bộ do nhu cầu. Phân tích không đưa vào tính toán những thay đổi về tử vong ở những người đang hút thuốc có giảm tần suất hút thuốc, nó thực sự nhỏ hơn việc giảm tử vong do cai thuốc, và vì chúng tôi đã hơi ước lượng thấp tổng các tác động của các chính sách kiểm soát thuốc lá. Việc tính toán được điều tiết đối với các tác động sức khoẻ của việc đánh thuế thuốc lá cao hơn do có tính  đến tỷ lệ thuốc lá trốn thuế do buôn lậu.

 

Đối với những can thiệp không liên quan đến giá thuốc lá, ước tính  việc ban hành toàn diện các quy định cấm hút thuốc tại nơi làm việc có thể giảm 3,8% tỷ lệ hút thuốc [50] tuỳ thuộc vào tỷ lệ tham gia lao động tại từng nước. Những tác động của việc thực thi luật cấm hút thuốc trong nhà ở nơi giao thông công cộng không được đưa vào phân tích. Chúng tôi tính toán rằng việc phổ biến các thông tin về sức khoẻ (cảnh báo về thuốc lá) có thể giảm tỷ lệ hút thuốc 2% [51] mặc dù  tác động có thể cao hơn ở các nước thu nhập trung bình và thấp, là những nơi còn thiếu thông tin về tác tại của thuốc lá [52]. Theo ước tính  các chiến dịch truyền thông có thể làm giảm 7% và việc cấm quảng cáo thuốc lá có thể giảm 2 % tỷ lệ hút thuốc [53]. Những tác động  lên tỷ lệ hút thuốc của các chương trình can thiệp có liên quan và không liên quan đến giá được phân tích riêng biệt và phối hợp (xem bảng 2 và bảng trực tuyến 2). Chúng tôi giả định rằng việc giảm tỷ lệ hút thuốc là tương tự nhau đối với những người hút thuốc phân loại khác nhau. Chúng tôi sử dụng các nguy cơ tương đối của tử vong do phơi nhiễm với thuốc lá  từ các phân tích quần thể tham khảo đã được công bố [41,54,55]. Sự thay đổi (reversibility) nguy cơ tương đối của tử vong liên quan đến thuốc lá [54,55] cũng được tính toán căn cứ theo thời gian kể từ khi bỏ thuốc, trên cơ sở phân tích lại các số liệu về nhóm tham khảo (reference group) [41].  Chúng tôi ước lượng những thay đổi (reversibility)  liên quan đến tử vong không phải do ung thư phổi, cho thấy có sự biến đổi nhanh của các nguy cơ tử vong bệnh tim mạch liên quan đến thuốc lá kể từ sau khi bỏ thuốc, và sự biến đổi chậm hơn các nguy cơ tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [42].

 

 Chi phí tài chính của việc thực hiện

 

Những can thiệp dựa vào quần thể  mà chúng tôi lựa chọn không đòi hỏi  chi phí của bệnh nhân hay của các nhà cung cấp dịch vụ y tế. Tuy nhiên các can thiệp sẽ phụ thuộc vào các nguồn lực đầu vào cho xây dựng kế hoạch, triển khai và theo dõi hoạt động. Ví dụ những những nguồn lực quan trọng cần cho các hoạt động bao gồm: các cuộc họp tuyến tỉnh và quốc gia để xây dựng kế hoạch, chiến lược và theo dõi giám sát chương trình; Giám sát quốc gia mức hộ gia đình để đánh giá các tỷ lệ tiêu thụ muối và sử dụng thuốc lá; nguồn nhân lực cho quản lý chương trình , truyền thông, thực thi và ban hành các quy định; chiến dịch truyền thông nâng cao nhận thức thông qua các phương tiện thông tin đại chúng; cung cấp hậu cần và trang thiết bị (bao gồm cả chi phí đi lại). Ngoài xe cộ, chúng tôi không đưa vào phân tích các chi phí xây dựng cơ bản, ví dụ như mua đất hoặc xây dựng văn phòng. Các nhu cầu nguồn lức căn cứ vào các phân tích trước đây trong các chiến lược  kiểm soát thuốc lá và giảm tiêu thụ muối tại các khu vực khác nhau đã cũng được phân tích [10,12,56].

 

Nhu cầu nguồn nhân lực tuyến trung ương, tỉnh và huyện  đã được tính toán trước đó ở các khu vực khác nhau, đồng thời  quan tâm đến cả năng lực của các khu vực này trong việc tăng thuế hoặc ban hành và thực thi các biện pháp kiểm soát thuốc lá mới [10]. Trong nghiên cứu, chúng tôi đánh giá năng lực của 23 quốc gia để thực hiện các can thiệp ở mức độ yếu, trung bình hay mạnh (bảng trực tuyến 3). Đối với truyền thông đại chúng, chúng tôi đưa vào cả chi phí quảng cáo trên tivi và đài phát thanh, quảng cáo trên báo, áp phích và tờ rơi. Các ước tính căn cứ vào các phương pháp truyền thông thay đổi hành vi đã được kiểm chứng [57] bao gồm các đề xuất đặc thù về tần suất và mức độ quảng cáo thay đổi hành vi trên tivi, radio và báo chí. Để đánh giá việc triển khai các chiến lược kiểm soát thuốc lá khác nhau, ước tính  được thực hiện trên cơ sở  kết hợp  các nguồn lực cần thiết cho việc xây dựng, khuyến khích và thực thi các luật về không khí trong nhà (indoor-air laws) và ban hành qui định cấm toàn diện việc quảng cáo thuốc lá. Tương tự, các tính toán dựa trên các nguồn lực phối hợp trong phổ biến thông tin sức khoẻ và quảng cáo để chống lại các hoạt động tương tự của các công ty thuốc lá. Bảng trực tuyến 5 cho thấy các ước tính nguồn lực đầu vào cụ thể theo danh mục phát triển chiến lược và đánh giá, nguồn nhân lực, và các hoạt động truyền thông thông tin giảm tiêu thụ muối. Các nguồn lực đầu vào cho các biện pháp kiểm soát thuốc lá cũng được tính toán (không nêu trong bảng). Số lượng cần thiết các cung cấp hậu cần văn phòng, trang thiết bị cho nhân viên làm việc full time của mỗi chương trình đều được phân tích [58]. Chúng tôi không tính toán việc giảm các dịch vụ CSSK trong tương lai do kết quả của việc giảm tỷ lệ mới mắc các bệnh tim mạch. Bởi vì những can thiệp này là công cụ áp dụng cấp quốc gia của các chính sách công cộng, chúng tôi phân tích trên căn cứ rằng chi phí toàn bộ cua việc thực hiện có thể áp dụng tương tự trong 10 năm (tức là không cân đối lại thường xuyên). Tất cả các chi phí được tính bằng giá đô la Mỹ năm 2005. Giá của các hạng mục nguồn lực, ví dụ như lương, chi phí ăn ở, chi phí trang thiết bị, truyền thông đại chúng, được lấy từ cơ sơ dữ liệu  WHO-CHOICE [58] sử dụng thu nhập quốc gia trên đầu người - gross national income per person (thêm vào một số biến khác) để dự báo các chi phí đơn vị cụ thể cho từng quốc gia [59]

 

Phân tích độ nhạy

 

Chúng tôi đánh giá các tác động của việc giảm gấp đôi tiêu thụ muối để đạt được mức giảm 30% so với ban đầu, và đánh giá việc giảm tiêu thụ muối theo giới hạn khuyến cáo của WHO không quá 5g/ngày. Chúng tôi cũng kiểm định độ đặc hiệu của kết quả bằng cách thay thế bằng các hệ số khác xem xét các biến đổi về tiêu thụ muối dẫn tới thay đổi huyết áp trong nghiên cứu Intersalt (Bảng trực tuyến 6) [16,60,61]. Đối với các can thiệp về thuốc lá, phân tích kết hợp các ước lượng cao hơn và thấp hơn đối với các tác động của can thiệp không liên quan đến giá, và các tác động của việc tăng giá thuốc lá thực sự đến mức có thể làm giảm 20% tỷ lệ hút thuốc (smoking participation rates). Chúng tôi cũng đánh giá các nguồn lực có hiệu quả như thế nào nếu mỗi quốc gia có năng lực hoạt động yếu hay mạnh và nếu giá đầu vào tăng lên hoặc giảm đi 20%.

 

Thay đổi tử vong

 

Các kết quả cho thấy trong vòng 10 năm (2006-2015) 13,8 triệu trường hợp tử vong có thể được cứu sống nếu thực hiện một số biện pháp kiểm soát thuốc lá và giảm tiêu thụ muối (Đồ thị 1), 8,5 triệu trường hợp tử vong có thể được cứu sống nếu thực hiện chiến lược giảm thiểu tiêu thụ muối riêng lẻ, và 5,5 triệu trường hợp tử vong có thể cứu sống nếu thực hiện 4 cấu phần của FCTC. Hầu hết các trường hợp tử vong có thể được cứu sống (75,6%) là do các bệnh tim mạch, tiếp theo là bệnh hô hấp (15,4%) và ung thư (8,7%) (Bảng 2). 58,7% các trường hợp tử vong có thể cứu sống là nam giới, là hậu quả của việc phơi nhiễm nhiều hơn và lâu dài hơn với thuốc lá ở các nước có thu nhập trung bình và thấp. Tử vong có thể cứu sống ở nam giới tương đương nhau giữa độ tuổi lớn hơn và nhỏ hơn 70 tuổi, trong khi đó ở nữ giới rất nhiều các trường hợp tử vong có thể cứu sống là ở độ tuổi già hơn (70% ở độ tuổi trên 70), điều đó phản ánh rằng nguy cơ khởi phát tử vong do bệnh tim mạch ở phụ nữ muộn hơn, và những người  già hơn thì hưởng lợi nhiều hơn từ việc giảm tiêu thụ muối, do có mức huyết áp ban đầu cao hơn.

 

Hầu hết các trường hợp tử vong có thể được cứu sống là ở Trung Quốc và Ấn Độ (tương ứng là 4,5 và 3,1 triệu), là do những nước này có dân số đông. Tuy vậy, đồ thị 2 cho thấy rằng con số cao nhất đạt được trong tỷ lệ thô tử vong có thể cứu sống /100000 dân độ tuổi lớn hơn 30  là ở Nga (166) và ở các nước Đông Âu (Ukraine [153] và Ba lan [160]). Những kết quả đã phản ánh tỷ lệ rất cao mắc các bệnh tim mạch trong quần thể các nước này, và cho thấy mức huyết áp cơ bản cũng như phơi nhiễm với thuốc lá cao. Các tỷ lệ tử vong có thể cứu sống do riêng giảm  tiêu thụ muối cũng cao tương tự ở các nước này. Tỷ lệ tử vong có thể cứu sống do kiểm soát thuốc lá cao nhất ở Ba Lan, Việt nam, Trung Quốc và Indonesia. Nguyên nhân chính có quá nhiều trường hợp tử vong có thể cứu sống ở Ba Lan và Indonesia là chủ yếu do mức phơi nhiễm thuốc lá (và tỷ số tác động do hút thuốc) cao, và vì vậy chiến lược kiểm soát thuốc lá  cần phải thực hiện hiệu quả rộng rãi ở những nước này. Ở Việt nam và Trung Quốc nơi có mức phơi nhiễm với thuốc lá thấp hơn (đo lường thông qua tỷ số tác động thuốc lá), tỷ lệ tử vong có thể cứu sống cao chủ yếu được giải thích là do tử vong của các nguyên nhân liên quan đến thuốc lá  - vì vậy giảm phơi nhiễm với thuốc lá ở mức độ ít cũng có thể cứu sống được nhiều trường hợp tử vong.

 

 Các phân số tác động tiềm tàng

 

Các phân số tác động tiềm tàng đối với can thiệp kiểm soát thuốc lá (Số tử vong có thể cứu sống chiếm tỷ lệ trong tổng số tử vong của bệnh mạn tính) cao nhất ở các nước Indonesia, Ba Lan, Thái lan và Nam Phi. Ở những nước này, phơi nhiễm thuốc lá cao kết hợp với giá thuốc lá biến động nhiều; vì vậy tăng vừa phải giá thuốc lá như chúng tôi đã mô phỏng cũng có thể dẫn đến nhiều trường hợp tử vong được cứu sống. Phân số tác động tiềm tàng đối với can thiệp giảm muối cao nhất ở các nước Philipines, Trung Quốc, Ai cập. Điều này phản ánh mức tiêu thụ muối ban đầu cao ở trong xã hội. Quy mô tăng cường các can thiệp có thể được xem xét bằng việc so sánh các phân số tác động tiềm tàng có thể đạt được nếu thực hiện các  mô hình can thiệp tăng cường (7%) và có thể đạt được nếu giảm xuống ở mức có thể đối với huyết áp và các nguy cơ  phơi nhiễm thuốc lá (31%)

 

Ước tính chi phí tài chính

 

Đồ thị 3 và bảng trực tuyến 7 cho thấy những ước tính chi phí tài chính kết hợp với việc thực hiện các can thiệp lựa chọn. Tổng chi tiêu cho thực hiện cả hai chiến lược có thể giao động trong khoảng 0,14 đến 0,38 USD/người/năm ở các nước thu nhập trung bình và thấp, và khoảng 0,52 – 1,04 USD/người/năm ở các nước thu nhập trên trung bình (bảng trực tuyến 7). Phạm vi giao động chi phí trong mỗi nhóm trước tiên là do khác nhau về giá cả hoặc đơn vị giá đầu vào chương trình (ví dụ như lương). Tính tất cả 23 nước, chi phí trung bình / đầu người cho triển khai chương trình là 0,36 USD, tương đương với 0,5% ngân sách chính phủ chi cho y tế; đối với 9 nước thu nhập thấp tỷ lệ là 4,7%. Ở góc độ tổng chi phí cho thấy phản ánh các kích thước quần thể khác nhau (37 đến 1,282 triệu dân), nhu cầu chi tiêu ước tính  từ khoảng dưới 10 triệu USD/năm ở cộng hoà Công Gô, Ethiopia, Burma và Ukraina, đến trên 200 triệu USD/năm ở Trung Quốc và Ấn Độ. Đa số chi phí này (67-80%) là đáp ứng cho can thiệp dựa vào cộng đồng  của FCTC. Một nửa của chi phí là cho xây dựng luật và thực thi toàn diện về quy định cấm quảng cáo thuốc lá và luật bảo vệ không khi trong nhà (Đồ thị 3). Cấu phần có chi phí rẻ nhất trong gói FCTC là thực thi việc điều chỉnh mức thuế với các sản phẩm thuốc lá (0,02 – 0,17 USD/người). Những chi phí chủ yếu trong chiến lược giảm tiêu thụ muối là cho các chiến dịch truyền thông đại chúng nâng cao nhận thức và quy định về thực phẩm thực hiện bởi cán bộ y tế, với tổng chi phí trong khoảng từ 0,04 USD đến 0,32 USD/người. Ở góc độ phân loại chi phí, chi phí lớn nhất là cho nguồn nhân lực để quản lý và giám sát các chương trình kiểm soát thuốc lá và giảm tiêu thụ muối (trên 50% tổng chi), và hầu hết là cho tuyến tỉnh và huyện.

 

Kết quả của các phân tích độ nhạy

 

Bảng 3 cho thấy độ nhạy của các ước tính tử vong có thể cứu sống và phân số tác động đối với các biến đổi trong giảm phơi nhiễm với nguy cơ thuốc lá và muối có thể đạt được, và trong các hiệu quả của can thiệp kiểm sóat thuốc lá không liên quan đến giá. Hơn thế, những kết quả là đa dạng căn cứ theo hệ số sử dụng để tính các thay đổi đảo ngược trong tiêu thụ muối để giảm huyết áp (bảng trực tuyến 6). Chúng tôi tính toán rằng số tử vong có thể cứu sống bởi can thiệp giảm muối có thể thấp hơn (trên 2/3) với các hệ số sử dụng trong nghiên cứu intersalt so với các hệ số sử dụng trong phân tích của chúng tôi. Tuy vậy theo những ước tính thận trọng này, các biện pháp giảm tiêu thụ muối 15% có thể cứu sống khoảng 2,4 triệu người. Kịch bản bi quan nhất khi kết hợp các biện pháp can thiệp cũng có thể cứu sống được 7 triệu người trong thời gian từ 2006 đến 2015; viễn cảnh mong muốn nhất là cứu sống được 35,3 triệu người trong khoảng thời gian đó. Trong trường hợp chi phí tốt nhất – trong đó giá đầu vào ít hơn 20% so với dự kiến, và yêu cầu nguồn lực phản ánh năng lực thực hiện tốt - ước tính chi phí trung bình cho 23 quốc gia thấp hơn khoảng 40%   (0,21 USD/người). Ngược lại, trong trường hợp tồi nhất – trong đó giá đầu vào cao hơn 20% so với dự kiến và môi trường triển khai kém - ước chi phí cho 23 quốc gia cao hơn 40% (0,5 USD/người). Trong trường hợp tồi tệ này, đầu tư tính trên đầu người có thể cần 0,15 USD đến 0,3 USD ở các nước thu nhập thấp, và 0,5 USD – 1,7 USD ở các nước thu nhập trung bình

 

Bàn luận

 

Khảo sát của chúng tôi đã nhấn mạnh vào gánh nặng tử vong do thuốc lá trong các khu vực nơi mà dịch thuốc lá đang phát triển nhanh nhất, và số lượng lớn những trường hợp tử vong có thể được cứu sống do các bệnh mạch máu não và tăng huyết áp ở khu vực có mức tiêu thụ muối cao. Kết quả cho thấy 13,8 triệu trường hợp tử vong có thể được cứu sống từ các bệnh mạn tính trong vòng 10 năm (2006 – 2015)  tại 23 quốc gia thu nhập thấp và trung bình bằng việc thực hiện vài chương trình can thiệp dựa vào cộng đồng. Những kết quả tiềm tàng này  đạt được 38% mục tiêu giảm  bệnh mạn tính đề xuất bởi WHO trong năm 2005, và đạt dưới 60% mục tiêu toàn cầu của 23 quốc gia thu nhập trung bình và thấp trong phân tích của chúng tôi. Các can thiệp mức quần thể  được bổ sung với liệu pháp đa trị liệu dựa trên cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế,  sẽ được thảo luận trong bài kế tiếp của loạt bài này [6], có thể làm tăng số trường hợp tử vong có thể cứu sống lên 32 triệu người, điều đó cho thấy tính khả thi đạt tới mục tiêu toàn cầu ở những nước này.

 

Để trình bầy những tác động tiềm tàng của các can thiệp này, chúng tôi mô hình hoá chúng cho 23 nước chiếm đa số gánh nặng bệnh toàn cầu tại các nước đang phát triển. Tuy nhiên các can thiệp nên khả thi ở tất cả các nước thu nhập trung bình và thấp. Như đã ước tính, gánh nặng có thể chuyển đổi lớn nhất là ở nước đông dân nhất của thế giới (Trung Quốc và Ấn Độ). Tuy nhiên, khi những hiệu quả của can thiệp  đối với gánh nặng bệnh mạn tính  trên từng nước cụ thể được quan tâm, chúng tôi thấy rằng Ba lan, Indonesia, và Philippines có thể đạt được nhiều nhất từ các can thiệp.  Chỉ có một hiệu quả ngược của các can thiệp này là có thể tăng tỷ lệ hiện mắc các rối loạn thiếu hụt I od do giảm tiêu thụ muối chứa I od. Tuy nhiên nếu cung cấp muối có chứa đủ I od để bảo vệ những người tiêu thụ không quá 5 g/ngày thay cho việc sử dụng 10 g/ngày như hiện tại, thì tỷ lệ hiện mắc các rối loạn do thiếu hụt I od cũng sẽ không tăng [24]. Hai can thiệp chúng tôi lựa chọn không giảm phơi nhiễm với thuốc lá và muối tới mức tối thiểu. Hơn thế, các bệnh liên quan bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nguy cơ khác vượt ra ngoài phạm vi  của các can thiệp lựa chọn này. Những phân tích trước đây đã cho thấy ít nhất 45-50% gánh nặng bệnh mạn tính ở các nước thu nhập trung bình và thấp có thể do góp phần của các yếu tố nguy cơ phối hợp [62,63], vì vậy các can thiệp tăng cường cần mở rộng thêm để giảm phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ xuống mức thấp hơn, và các can thiệp mới cần bổ sung để ngăn chặn  các yếu tố nguy cơ (ví dụ như béo phì) không được đề cập trong chủ đề của chúng tôi, bởi vì đã có sẵn bằng chứng về hiệu quả của những can thiệp đó. Đã có những ý tưởng đánh giá chi phí toàn cầu liên quan với  mở rộng các chương trình can thiệp [7,8]. Ví dụ như chi phí cho tiếp cận phổ cập các dịch vụ y tế cơ bản ước tính vượt quá 30 USD/người/năm [46]. Chúng tôi sử dụng cùng phương pháp, giống như các thực hành tính toán chi phí khác, và có được ước tính chi phí thấp hơn nhiều. Các can thiệp lựa chọn nên rẻ bởi vì chúng được thực hiện ở cộng đồng; dễ triển khai và duy trì; và không nên đưa vào các chi phí của bệnh nhân cho chăm sóc sức khoẻ. Trong trường hợp đánh thuế thuốc lá, các chi phí thực hiện  phải lớn. Các can thiệp này còn làm thay đổi chi phí chăm sóc sức khoẻ trong tương lai, bởi vì sẽ làm giảm số bệnh nhân nhập viện. Ví dụ, các nghiên cứu kinh tế đã  đưa việc giảm tiêu thụ muối vào các tính toán chi phí chăm sóc y tế tương lai, và đánh giá rằng các can thiệp này tiết kiệm chi phí trên cơ sở giả thuyết tin cậy [13,65]. Chúng tôi không đưa vào phân tích những vấn đề này bởi vì nố là phân tích tài chính hơn là phân tích kinh tế (ví dụ, việc khỏi bệnh liên quan đến tiết kiệm chi phí ngày điều trị nội trú nhưng có thể thực sự không làm giảm chi phí tài chính bởi vì các giường trống sẽ phải tiếp tục nhận bệnh nhân mới ngay)

 

Những hạn chế chủ yếu của phân tích  bắt nguồn từ nguồn số liệu không chắc chắn mà chúng tôi sử dụng. Bởi vì số liệu về tiêu thụ muối không có sẵn ở một số nước trong phân tich, chúng được lấy từ nguồn tham khảo từ ước tính khu vực. Hơn thế, chúng tôi không có những số liệu này theo xu hướng thời gian. Các dự báo về xu hướng tử vong và phơi nhiễm đối với tỷ số tác động hút thuốc và huyết áp, khi cần, dựa nhiều vào giả thuyết. Hiệu quả của giảm phơi nhiễm thuốc lá bị ước lượng thấp bởi vì hiệu quả của giảm cường độ hút thuốc không được đánh giá. Thêm vào đó, bởi vì do thời gian nghiên cứu ngắn, chúng tôi không xem xét những  tác động đến nhận thức của giới trẻ và  ước tính tử vong trong tương lai của họ. Chúng tôi kiểm tra độ nhạy các tính toán đối với việc giảm phơi nhiễm có tính khả thi. Một tiếp cận tham vọng hơn, với mục đích giảm chế độ ăn muối xuống mức khuyến cáo 5g/ngày và tăng giá thực sự của thuốc lá đến mức giá có thể làm giảm 20% tỷ lệ hút thuốc, sẽ cứu sống 18,1% trường hợp tử vong do các nguyên nhân bệnh mạn tính mà chúng ta đang quan tâm, so sánh với 7,1% đạt được với các can thiệp lựa chọn. Cuối cùng, mô hình của chúng tôi đã đánh giá số lượng tử vong có thể cứu sống  mỗi năm trong giai đoạn 2006 – 2015; chúng tôi không tính toán  hay chuẩn hoá số năm sống tiếp theo của những trường hợp tử vong được cứu sống  do kết quả của các can thiệp xác định. Phân tích mục tiêu toàn cầu được giới thiệu trong bài đầu tiên đã gợi ý những người như vậy có số năm sống sót trung bình là 18 [66].

 

Một số lượng nhỏ các can thiệp dựa vào quần thể, có thể thực hiện không cần chi phí lớn hoặc nhu cầu thay đổi cấu trúc hệ thống y tế, đặc biệt trong số 20/23 nước đã ký FCTC, có thể tạo nên những đóng góp đáng kể cho mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mạn tính 2% mỗi năm. Mặc dù số lượng tuyệt đối các trường hợp tử vong có thể cứu sống  bằng những can thiệp lựa chọn này là đáng kể, tuy nhiên nó chỉ chiếm phân số nhỏ trong tổng gánh nặng tử vong bệnh mạn tính. Điều này nhấn mạnh nhu cầu cần phối hợp các can thiệp dựa vào quần thể và ở mức cá thể, thực hiện với các bằng chứng sẵn có tốt nhất và theo tiến trình và các bước đi  chiến lược từ cơ bản, đến mở rộng, và đến lý tưởng, nhằm khống chế sự đe doạ của dịch bệnh mạn tính ở các nước thu nhập trung bình và thu nhập thấp.

 

Nguồn Cục Y tế dự phòng

Tác giả: Trần Quốc Bảo, phòng KSBKLN & SKTH, Cục YTDP, ngày 28/5/2013



Tag: bệnh mãn tínhbệnh không lây nhiễmgiảm tiêu thụ muốikiểm soát sử dụng thuốc lá

Bình luận

Bạn cần phải Đăng nhập trước khi gửi bình luận.
 
TẠP CHÍ YHDP
QUAN HỆ HỢP TÁC
TVNIHE
TVWHO
TVVien Dinh Duong
TVVien SKNNMT
TVCDC
TVVSYTCC
TVDHYTCC
TVYTDP Quang Ninh
TVDHY TP HCM
TVDH Y
TVVien Sot ret
TVTCMR
TVVSDT Tay Nguyen
TVPasteurNhaTrang
Vien vac xin va sinh pham y te
TVPasteurHCM
VIDEO CLIP
Hiệu quả về y tế và chi phí tài chính của các chiến lược giảm tiêu thụ muối và kiểm soát sử dụng thuốc lá Hiệu quả về y tế và chi phí tài chính của các chiến lược giảm tiêu thụ muối và kiểm soát sử dụng thuốc lá
2.0/5 151